关于进一步做实做细家庭医生签约服务工作的通知

各市、县（市、区）卫生计生委（局）:

为进一步贯彻落实国务院医改办等7部门《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）和我省深化医改精神，持续推进家庭医生签约服务工作，提升签约居民获得感与依从性，现就进一步做实做细家庭医生签约服务有关工作通知如下：

一、统一规范签约服务的名称

我省于2015年全面启动责任医生签约服务，各地结合实际制定实施了签约服务政策。2016年国家医改办等7部门下发《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》，在全国推进家庭医生签约服务工作。我省的责任医生签约服务与国家所提的“家庭医生签约服务”名称不同，但工作内容和要求基本一致。为使社会各界和广大群众更加了解和理解签约服务工作，2018年起我省签约服务工作统称为“家庭医生签约服务”。

二、巩固签约服务覆盖面

2018年，各地要在现有签约服务工作基础上，结合服务能力及资源配置情况，保持签约服务覆盖面,规范签约率巩固在35%左右，十类重点人群签约覆盖率达到65%以上。各地要实事求是、科学合理确定签约服务年度目标，将工作重点向提质增效转变，把提高签约服务质量放在首位，不断提升签约居民的获得感和满意度。

三、进一步做实做细签约服务

（一）细化签约服务内容。家庭医生签约服务对象分为十类重点人群（老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭、困难人群，高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者）和一般人群。各地要参照“浙江省家庭医生签约服务内容项目参考清单”（见附件）设计“10+1”人群的“签约服务包”，明确签约服务费用标准下的“签约服务包”内容并向群众公示，对不同人群实行分类管理、精准服务。

鼓励基层医疗卫生机构结合辖区人群结构和不同健康需求，设计适宜的个性化签约服务包，以需求为导向，积极开展出诊、家庭病床、儿童生长发育监测和评估、居家康复、中医药“治未病”服务、远程健康监测等特色服务，满足居民多样化的健康服务需求。加强与民政、残联等部门的协作，整合资源和资金，做好老年人、困难人群、计划生育特殊家庭、残疾人等重点人群的签约服务。基层医疗卫生机构必须制定完善的个性化签约服务管理办法，明确服务项目、服务内容、收费标准等内容。个性化签约服务包费用由双方约定。

（二）优化签约服务团队。认真做好家庭医生签约服务人力资源管理，合理配置签约服务团队，充分发挥社区护士和其他团队成员的签约助理作用，强化团队的分工协作，提高签约服务工作效率。发挥乡镇（街道）政府卫生计生专职干部、残疾人专职委员、康复协调员等在签约服务中的支持作用。鼓励县级医院的退休医师特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为其提供服务平台和团队成员支撑等。医共体试点县（市、区）要积极引导县级医院（牵头医院）下沉基层医疗卫生机构的医生、护士、慢病专家，以及县级公共卫生机构人员加入到签约团队，增强签约团队的服务能力；县级医院（牵头医院）要在绩效工资分配上向参与签约服务的医护人员倾斜。

鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。充分发挥社会办医疗机构在家庭医生签约服务中的积极作用，满足居民多层次、多样化的健康服务需求。

（三）提供便捷用药服务。各地要加快落实《浙江省人力资源和社会保障厅等4部门关于进一步完善慢性病门诊医保政策有关事项的通知》，为符合条件的签约居民提供慢性病连续处方服务。医共体试点地区基层医疗卫生机构与县级医院实行统一用药目录（抗菌药物除外）和配送。鼓励有条件的基层医疗卫生机构吸引上级医院或本单位的临床药师参与家庭医生团队工作，进一步促进基层临床用药合理规范。鼓励基层医疗卫生机构采取多种形式，使签约居民合理用药需求在家庭医生处得到基本满足。

（四）做实预约转诊等医疗服务。基层医疗卫生机构要开展签约门诊流程改造，引导签约居民预约就诊，鼓励签约医生在诊间随访，做实防治结合的健康管理。农村地区乡镇卫生院的签约医生团队要因地制宜开展下村巡回医疗服务，采取“定时、定人、定点”的方式，通过集中服务加个体化服务，将签约服务覆盖到所有签约对象。县级及以上医院要将大型设备检查、专家门诊号源、住院床位等资源通过区域信息平台下放到乡镇卫生院（社区卫生服务中心），优先安排经基层预约和转诊的病人。县级及以上医院的全科医学科或指定科室与基层医疗卫生机构做好对接，为转诊患者建立绿色转诊通道，加强转诊服务流程管理，逐步提高签约居民就诊感受度。

（五）做好全方位全周期健康管理服务。家庭医生及团队对签约居民中的65岁以上老年人、慢性病管理对象，要按照《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》要求，充分利用居民电子健康档案，开展随访、干预、诊疗等服务，做好年度健康管理工作。要以落实《母子健康手册》为主，加强签约孕产妇产前产后保健检查、随访管理，以及0-3岁儿童健康管理。对签约儿童，要以儿童保健服务为主，结合医联体（医共体）建设，加强家庭医生全科诊疗服务与上级医院儿科专科服务对接。对签约居民中的计划生育特殊家庭，家庭医生应积极配合乡镇（街道）、居（村）委会计划生育特殊家庭联系人，主动、有序、合理实施健康管理服务，实现对计划生育特殊家庭走访服务全覆盖。要结合残疾人精准康复服务行动，推进签约残疾人基本康复服务和个体化签约服务。要继续探索开展功能社区签约服务，整合社会资源推进健康楼宇、健康企业创建。家庭医生通过建立微信群、手机APP、电话、短信等方式，与签约居民建立紧密、持续的互动关系，让签约居民感受到家庭医生对其健康的持续关注与关怀。

四、健全签约服务考核激励机制

（一）完善签约服务考核指标体系。各地要根据工作进展阶段，设计签约服务考核指标，以健康管理、基层就诊情况和满意度为考核重点，通过信息化实现考核指标的客观、动态评价。对于“10+1”签约人群，应适当区分考核要求，设置不同的考核指标，做到精准服务与精准考核相衔接。各地要基于考核指标体系，结合当地工作实际，建立相匹配的激励与约束机制。卫生计生部门应会同相关部门，整合各类资源，加大对签约服务的激励力度，调动家庭医生主动提供优质服务的积极性。

（二）规范使用签约服务经费。各地要进一步健全家庭医生签约服务费筹措和分担机制，落实签约服务经费，对基层医疗卫生机构经考核认可的签约服务进行经费补偿。家庭医生签约服务费主要用于在为签约居民提供基本医疗和基本公共卫生项目服务之外，按照签约服务全人、全程健康管理要求，开展签订协议、健康咨询和对签约居民健康状况进行了解、干预、评估、管理，以及协调转诊、康复指导和随访等服务所需成本。基层医疗卫生机构要合理分配签约服务经费，主要用于签约医生及其团队，同时兼顾参与签约服务工作的其他人员。

五、加大签约服务宣传力度

各地要动员地方政府、相关部门、村（居）委会搭建宣传平台，充分利用各种信息媒介，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容。要从具体案例、就医感受入手，清晰、生动地宣传家庭医生签约服务便民、惠民、利民的好处，提高居民对家庭医生签约服务的知晓率。基层医疗卫生机构要紧密结合国家基本公共卫生服务项目、“优质服务基层行”活动等，主动加强签约服务工作宣传。要把握宣传口径，将国家和地方规定的签约服务政策措施作为宣传重点，鼓励制作统一的宣传标题和口号，针对不同人群采用不同的宣传途径，合理引导居民对签约服务的期望。每年将5月份定为“家庭医生签约服务宣传月”，各地要在5月19日“世界家庭医生日”前后集中举办以家庭医生签约服务为主题的宣传活动。

六、继续加强签约服务示范点建设

继续加强和巩固20家省级家庭医生签约服务培训基地和126家签约服务示范点建设，培训基地要承担好带教培训、结对帮扶的职责，加大培训力度，示范点单位要按照“十有”标准继续强化签约服务工作，充分发挥基地和示范点的示范引领作用。各县（市、区）在此基础上全面推广签约服务示范点建设经验，促进全省基层医疗卫生机构的签约服务工作均衡协调发展。

七、强化签约服务工作的督导与监测评价

各地要继续完善签约服务信息系统建设，指导基层做好签约服务的数据报送工作，统一相关统计口径，提高数据报送质量，动态掌握签约服务的总体进展。要贯彻落实中央有关规定精神，坚决杜绝弄虚作假，确保数据的真实、准确、可靠。省卫生计生委将进一步加强对签约服务工作的督导，及时发现存在的问题，切实补足短板，推动签约服务工作均衡有效开展。适时开展签约服务工作评价，真实客观反映签约服务现状，为进一步完善签约服务的政策措施提供依据。

本通知自2018年5月10日起施行。